Radiologie et fonds d'investissement : comment concilier financement et indépendance médicale?

Dans un contexte de financiarisation croissante des professions réglementées, les structures de radiologie sont aujourd'hui en première ligne. Me Plamenka Kuna Renard*, avocate associée chez Skills avocats, décrypte les enjeux de ces opérations dont l'équilibre repose avant tout sur un cadre juridique précis et une gouvernance adaptée.

La radiologie est l'une des spécialités médicales les plus attractives pour les investisseurs. Comment expliquez-vous cet intérêt ?

Cet intérêt s’explique par plusieurs facteurs : une activité récurrente, des perspectives de croissance liées au vieillissement de la population et une place centrale dans le parcours de soins dans le diagnostic, la thérapeutique et le suivi des patients dans toutes les spécialités et activités médicales. Du côté des médecins, les équipements d'imagerie sont aujourd’hui de plus en plus coûteux et les évolutions technologiques nécessitent des capacités d'investissement considérables. De nombreuses structures ont ainsi besoin de partenaires capables d'accompagner ces transformations.

Par ailleurs, les réformes intervenues depuis 2022 pour modifier le régime d’autorisation des équipements matériels lourds (EML) prévu par l’article L. 6122-1 et du Code de la santé publique ont permis à une structure bénéficiant d’une autorisation délivrée par l’Agence régionale de santé de disposer d’un maximum de trois EML sur un site géographique. Ces réformes ont ainsi permis une augmentation du nombre de scanographes ou d’appareils d’IRM, ainsi qu’une augmentation du nombre d’actes effectués en libéral.

L'entrée d'investisseurs répond donc à un besoin de financement, de modernisation et de développement de l'offre de soins.

D'un point de vue juridique, quelle sont les spécificités de ces opérations ?

Contrairement à une entreprise classique, une structure d'exercice médical ne peut pas être appréhendée uniquement sous un angle capitalistique.

Le secteur est fortement encadré par des règles destinées à garantir l'indépendance professionnelle des praticiens, dont la liberté de jugement et d'action ne doit pas se trouver amputée ou orientée en raison de considérations externes. Les opérations sont analysées à la lumière de ces principes et les documents juridiques sont soumis au contrôle des instances ordinales.

Ces opérations sont également marquées par une grande transparence vis-à-vis des ordres professionnels, là où des opérations impliquant des sociétés commerciales classiques peuvent rester confidentielles. L’article L. 4113-9 du Code de la santé publique impose à tout professionnel de santé, la communication, au Conseil départemental de son Ordre de rattachement, de tout contrat, statut ou convention ayant pour objet l’exercice de la profession ou le fonctionnement de la société inscrite au tableau de l’ordre qu’il dirige ou dont il est associé.

L’ordonnance n° 2023-77 du 8 février 2023 relative à l’exercice en société des professions libérales réglementées, qui unifie notamment le régime des sociétés d’exercice libéral (SEL) a également renforcé les obligations de transparence des praticiens vis-à-vis des Ordres, notamment par la déclaration annuelle de la structure du capital de leur société.

Toute la difficulté consiste donc à concilier deux objectifs parfaitement légitimes : permettre l'apport des capitaux nécessaires au développement des structures et préserver l'indépendance professionnelle qui constitue l'un des fondements de l'exercice médical.

Quels sont aujourd'hui les principaux points de vigilance pour un radiologue qui envisage une opération avec un investisseur ?

La valorisation est naturellement un sujet important, mais elle ne doit jamais être le seul. Les praticiens doivent s'interroger sur le projet global :

• Quelle sera la stratégie de développement ?
• Quels investissements sont envisagés ?
• Quelle sera la politique de recrutement ?
• Comment seront financés les futurs équipements.
• Quelles seront les perspectives de croissance externe ?
• Comment leur indépendance sera-t-elle garantie ?
• Quelles seront les modalités de sortie à terme ?

Une opération de cette nature ne se résume pas à une cession. C'est également un projet entrepreneurial qui s'inscrit souvent sur plusieurs années.

Les règles applicables aux professions médicales imposent que l'indépendance des praticiens soit préservée.
Comment cet impératif s'articule-t-il avec l'entrée d'investisseurs au capital ?

C'est précisément l'enjeu central de ces opérations. Dans les SEL constituées entre professionnels de santé, la règle impérative posée par l'article 46 et l'article 47 de l’ordonnance du 8 février 2023 est la suivante : plus de 50 % du capital social et des droits de vote doivent être détenus par des professionnels en exercice au sein de la structure, directement ou indirectement via une société de participations financières de profession libérale (SPFPL), qui est un type de holding spécifique et réglementé. Le solde peut être détenu, soit par des professionnels exerçant ou ayant exercé l’activité constituant l’objet social de la société (directement ou indirectement via une SPFPL), soit les ayants droits de ces professionnels, pendant des durées diverses (5 ans pour les ayants droits et 10 ans pour les anciens professionnels ayant exercé dans la société).

Or, pour les SEL de médecins, l’article R. 4113-12 du Code de la santé publique organise un régime spécifique et autorise des sociétés ou personnes qui ne remplissent pas les conditions ci-dessus à détenir jusqu’à 25 % de leur capital social, ce qui permet ainsi l’entrée d’investisseurs tiers dans le capital de ces sociétés.

L'objectif n'est pas de transférer l'exercice de la médecine à des investisseurs. Le rôle de l’avocat dans ce contexte, est de veiller à ce que l’indépendance des médecins soit préservée, en séparant strictement les décisions portant sur l’activité médicale des aspects financiers, afin que ces derniers n’influent pas sur la nature et la qualité des actes à effectuer. Il s’agit donc de laisser aux médecins l’exclusivité des décisions médicales.

Le cadre juridique français constitue-t-il un frein ou au contraire une protection dans ce type d'opérations ?

Je le considère plutôt comme une protection. Les contraintes juridiques et ordinales imposent à l'ensemble des acteurs de construire des schémas respectueux de l'indépendance professionnelle. Ce contrôle s’exerce notamment via l’obligation de communication des contrats, statuts et conventions au conseil départemental de l’ordre prévue à l’article L. 4113-9 du Code de la santé publique. Le conseil ne dispose pas de la possibilité de s’opposer à une opération, mais peut en revanche prononcer l’une des sanctions vise à l’article L. 4124-6 du Code de la santé publique à l’encontre d’un praticien ou de la société qui aurait conclu un contrat incompatible avec les règles de la profession. Cela oblige ainsi à faire preuve de vigilance quant aux conditions de l’opération, mais ces exigences contribuent également à préserver la confiance des patients et la qualité du système de soins. Elles constituent en réalité une garantie pour les praticiens comme pour les investisseurs.

Selon vous, les praticiens mesurent-ils toujours pleinement les conséquences de leur choix au-delà de la transaction elle-même ?

Pas nécessairement. L'attention se concentre souvent sur le montant de la valorisation alors que les enjeux les plus importants apparaissent parfois après l'opération.

Les médecins doivent s'interroger sur leur projet professionnel à moyen et long terme :

• Souhaitent-ils continuer à développer leur activité ?
• Réduire progressivement leur temps de travail ?
• Préparer une transmission ? Accélérer leur croissance ?

La réussite d'une opération dépend souvent davantage de l'adéquation entre le projet des praticiens et celui de leur partenaire financier que du prix obtenu le jour de la signature.

La financiarisation de la radiologie est souvent présentée comme une menace pour l'indépendance médicale.
Est-ce réellement ce que vous observez ?

Je pense que le débat est parfois présenté de manière trop binaire. L'indépendance professionnelle ne dépend pas uniquement de la présence ou non d'un investisseur. Elle dépend avant tout du respect du cadre juridique applicable et de la qualité de la gouvernance mise en place. Un investisseur peut parfaitement accompagner le développement d'une structure tout en respectant l'autonomie des praticiens, c’est-à-dire sans leur imposer un quota minimum d’actes à réaliser, ce qui poserait alors des questions sur la pertinence des actes effectués et de leur impact sur les dépenses publiques de santé. À l'inverse, de telles difficultés pourraient également exister dans des structures détenues exclusivement par des professionnels.

Comment préserver l'indépendance du jugement médical dans un environnement économique de plus en plus exigeant ?

L'indépendance médicale ne repose pas uniquement sur des principes déontologiques, mais également sur un cadre juridique précis, sur un contrôle ordinal et sur une gouvernance adaptée. C'est précisément ce qui distingue une profession réglementée d'une activité commerciale classique.

Quant à la préservation de l’indépendance du jugement médical, la responsabilité est collective. Il s’agit à la fois de celle de l’investisseur qui doit veiller en fait et en droit à préserver l’indépendance des praticiens, en dépit du montant des investissements qu’il a effectués, mais aussi de celle des praticiens, qui doivent eux-mêmes veiller à ce que les actes qu’ils prescrivent soient guidés par l’intérêt du patient et non par des considérations économiques.

La radiologie est déjà profondément impactée par l'intelligence artificielle.
Ces évolutions risquent-elles de renforcer les phénomènes de concentration ?

Sur un plan purement matériel, la vitesse à laquelle la technologie évolue est telle que le besoin de renouvellement des équipements d’imagerie risque de croître fortement dans le futur. L'intelligence artificielle implique également des investissements importants en logiciels, infrastructures, systèmes de traitement des données, mais aussi de sécurisation des données de santé. Or, les structures de taille significative disposent souvent d'une capacité d'investissement plus importante pour intégrer ces nouvelles technologies. Il est donc probable que les mouvements de regroupement et de concentration se poursuivent dans les années à venir.

L'enjeu sera de veiller à ce que ces évolutions s'accompagnent du maintien des principes fondamentaux de l'exercice médical.

Au-delà du recours aux investisseurs, comment les professions réglementées peuvent-elles financer leur développement tout en préservant leur indépendance ?

La question dépasse largement le seul secteur de la radiologie car de nombreuses autres professions réglementées font aujourd’hui face à des besoins de financement croissants qui attirent les investisseurs. Bien sûr, il existe d’autres solutions :  autofinancement, endettement bancaire, partenariats stratégiques ou ouverture du capital lorsque le cadre réglementaire le permet... Quelle que soit la solution retenue, la problématique demeure la même : permettre le développement économique tout en préservant l'indépendance qui constitue la raison d'être de ces professions.
Il me semble que la question fondamentale n'est pas de savoir si les investisseurs ont leur place. Les besoins de financement sont réels et les défis technologiques sont considérables. Il s’agit plutôt de savoir comment organiser l'apport de capitaux tout en préservant ce qui constitue le cœur de l'exercice médical : l'indépendance du praticien, la qualité des soins et la primauté de l'intérêt du patient.

C'est à cette condition que les modèles de développement actuels pourront s'inscrire durablement dans le paysage de la santé.

*Maître Plamenka Kuna Renard est avocate associée fondatrice du cabinet Skills avocats. Elle accompagne les professionnels de santé, les groupes médicaux et leurs investisseurs dans le cadre d’opérations de structuration, de financement et de transmission. Son activité est particulièrement orientée vers les problématiques de gouvernance, d’ingénierie juridique et de financement des professions réglementées.