Avis d'experts
des professions libérales

Droit européen et ouverture du capital des SEL médicales

La Cour de justice des communautés européennes a rendu un arrêt le 19 mai 2009 concernant la propriété des officines.

La Cour juge que le droit communautaire ne s’oppose pas à ce qu’une réglementation nationale empêche des personnes n’ayant pas la qualité de pharmaciens de détenir et d’exploiter des pharmacies. Quel est l’impact sur le droit français régissant l’exploitation et la propriété des cabinets médicaux et en particulier sur les règles relatives au capital des SEL ?

La Commission européenne avait, on le sait, engagé une procédure en manquement contre la République italienne. La Commission estimait que le droit italien régissant l’exploitation des pharmacies n’était pas compatible avec le droit européen (articles 43 et 56 du traité sur la Communauté européenne[1]), Après avoir, le 21 mars 2005, mis en demeure l’Italie de présenter ses observations, la Commission avait, le 13 décembre 2005, émis un avis motivé invitant l’Italie à prendre les mesures nécessaires pour se conformer à ses obligations. N’étant pas satisfaite de la réponse des autorités italiennes audit avis motivé, la Commission a décidé d’introduire le recours devant la Cour qui a donné lieu à l’arrêt du 10 mai 2009.

Parmi les mesures qui étaient critiquées, relevons que le droit italien réserve l’exploitation des pharmacies aux personnes physiques ainsi qu’aux sociétés de personnes et aux sociétés coopératives à responsabilité limitée. Les sociétés en question doivent avoir pour objet exclusif d’exploiter une pharmacie. Leurs associés doivent être exclusivement des pharmaciens inscrits à l’ordre des pharmaciens. La direction de la pharmacie exploitée par la société est confiée à l’un des associés qui en est responsable. Une société ne peut exploiter qu’une seule pharmacie et obtenir l’autorisation correspondante pour autant que la pharmacie est située dans la province où la société a son siège légal. Chaque pharmacien peut détenir une participation dans une seule société exploitant une pharmacie[2].

La Commission soutenait que la réglementation italienne constituerait une restriction au sens des articles 43 et 56 du traité sur la Communauté européenne.  Elle affirmait que cette restriction ne pouvait se justifier par des raisons impérieuses d’intérêt général et, notamment, par l’objectif de protection de la santé publique, car la règle d’exclusion des non-pharmaciens serait fondée

sur une présomption erronée selon laquelle un pharmacien exploitant une officine serait moins porté à privilégier son intérêt personnel aux dépens de l’intérêt général qu’un non-pharmacien. D’ailleurs, ladite réglementation irait au-delà de ce qui est nécessaire pour atteindre l’objectif de protection de la santé publique, puisque celui-ci pourrait être atteint par d’autres mesures moins restrictives des libertés consacrées par les articles 43 CE et 56 CE, telles que l’obligation de présence d’un pharmacien dans la pharmacie.

La Cour de justice ne retient pas cette analyse et conclut que la législation italienne ne viole pas le droit communautaire. Examinons les bases de son raisonnement (1) pour envisager dans quelle mesure il pourrait être appliqué au cas de la législation française sur l’exploitation des cabinets médicaux (2).

1 – Les bases du raisonnement de la Cour de justice

Pour apprécier la conformité de la législation italienne avec le droit communautaire, la Cour commence par tracer le cadre dans lequel elle va dérouler l’interprétation des articles 43 et 56  en vue de leur application à l’espèce.

La Cour indique que le droit communautaire ne porte pas atteinte à la compétence des États membres pour aménager leurs systèmes de sécurité sociale et pour prendre, en particulier, des dispositions destinées à organiser des services de santé tels que les officines de pharmacie. Toutefois, dans l’exercice de cette compétence, les États membres doivent respecter le droit communautaire, notamment les dispositions du traité relatives aux libertés de circulation, y compris la liberté d’établissement et la libre circulation des capitaux. La Cour rappelle que lesdites dispositions comportent l’interdiction pour les États membres d’introduire ou de maintenir des restrictions injustifiées à l’exercice de ces libertés dans le domaine des soins de santé, ce qu’elle a déjà eu l’occasion d’affirmer.

Dans l’appréciation du respect de cette obligation, la Cour affirme qu’il faut tenir compte du fait que la santé et la vie des personnes occupent le premier rang parmi les biens et intérêts protégés par le traité. Or la Cour affirme à cet égard et ceci constitue la clé de voûte du raisonnement, qu’il appartient aux États membres de décider du niveau auquel ils entendent assurer la protection de la santé publique et la manière dont ce niveau doit être atteint. Ce niveau pouvant varier d’un État membre à l’autre, il convient de reconnaître aux États membres une marge d’appréciation.

Selon la Cour, la législation italienne peut être justifiée par une raison impérieuse d’intérêt général : la protection de la santé publique (1.1). La conclusion ne s’impose que compte tenu du cadre particulier d’interprétation fixé par la Cour : la marge de manœuvre laissée aux Etats en la matière (1.2).

1.1 – La protection de la santé publique justifie des restrictions aux libertés communautaires

La protection de la santé publique figure parmi les raisons impérieuses d’intérêt général qui peuvent justifier des restrictions aux libertés de circulation garanties par le traité telles que la liberté d’établissement et la libre circulation des capitaux. Selon la Cour, la législation italienne est conforme au droit communautaire car elle est propre à garantir la protection de la santé publique sans aller au-delà de ce qui est nécessaire pour atteindre cet objectif.

Selon elle, des restrictions auxdites libertés de circulation peuvent être justifiées par l’objectif visant à assurer un approvisionnement en médicaments de la population sûr et de qualité, ce qui inclut, pour la Cour, l’aptitude à dispenser une information. La Cour souligne ici le caractère très particulier des médicaments, les effets thérapeutiques de ceux-ci les distinguant de produits ordinaires.

La Cour examine alors si la règle d’exclusion des non-pharmaciens est propre à garantir un tel objectif. C’est le souci de préserver l’indépendance du pharmacien qui est ici en cause, étant entendu que par profession, le pharmacien est considéré comme réunissant les exigences propres à garantir une distribution de qualité.

La Haute juridiction accepte alors de considérer qu’il existe un lien entre qualité de la distribution et indépendance du pharmacien, car l’intérêt privé du pharmacien « à la réalisation de bénéfices se trouve (…)  tempéré par sa formation, par son expérience professionnelle et par la responsabilité qui lui incombe, étant donné qu’une éventuelle violation des règles légales ou déontologiques fragilise non seulement la valeur de son investissement, mais également sa propre existence professionnelle ».

Au contraire, selon la Cour, la  recherche de bénéfices dans le cadre d’une exploitation par un non pharmacien « ne comporte pas d’éléments modérateurs tels que ceux, rappelés (ci-dessus) qui caractérisent l’activité des pharmaciens ». A cet égard,  la Cour admet de considérer que par exemple, « les exploitants n’ayant pas la qualité de pharmaciens risquent de porter atteinte à l’indépendance des pharmaciens salariés en les incitant à écouler des médicaments dont le stockage n’est plus rentable ou (que) ces exploitants risquent de procéder à des réductions de frais de fonctionnement qui sont susceptibles d’affecter les modalités selon lesquelles les médicaments sont distribués au détail ».

La Cour n’entre pas dans une démonstration précise d’un le lien de causalité entre la qualité de la distribution et l’indépendance des pharmaciens. Cette appréciation sommaire est justifiée par la marge de manœuvre reconnue aux Etats et la confiance de la Cour dans une approche prudente.

1.2 – Les Etats disposent d’une marge de manœuvre pour décider du niveau de protection de la santé publique

1.2.1 - La Cour de justice avait déjà admis (arrêt du 5 juin 2007) que « lorsque des incertitudes subsistent quant à l’existence ou à l’importance de risques pour la santé des personnes, l’État membre puisse prendre des mesures de protection sans avoir à attendre que la réalité de ces risques soient pleinement démontrée » et que « l’État membre (puisse) prendre les mesures qui réduisent, autant que possible, un risque pour la santé publique ».

Dans l’arrêt du 19 mai 2009, la Cour complète son affirmation en ajoutant que les Etats conservent «  la faculté (…) de décider du niveau de protection de la santé publique ».

Ceci lui permet ensuite de conclure que les Etats peuvent exiger que les médicaments soient distribués par des pharmaciens jouissant d’une indépendance professionnelle réelle. Les Etats peuvent donc en conséquence prendre des mesures susceptibles d’éliminer ou de réduire un risque d’atteinte à cette indépendance. Attention, la Cour prend le soin de préciser que cette faculté existe « dès lors qu’une telle atteinte serait de nature à affecter le niveau de la sûreté et de la qualité de l’approvisionnement en médicaments ». Elle n’entend donc pas fermer les yeux sur le risque mis en avant par les Etats et ne remet pas en cause le pouvoir de contrôle des autorités communautaires. Ce contrôle sera sommaire toutefois, sauf à nier la marge de manœuvre reconnue par ailleurs.

Ainsi, la Cour contrôle l’existence d’un lien entre l’indépendance du pharmacien et la protection de la santé publique mais laisse le soin aux Etats de déterminer dans quel cas l’indépendance est malmenée : « un État membre peut apprécier si les exploitants n’ayant pas la qualité de pharmaciens risquent de porter atteinte à l’indépendance des pharmaciens ».

La Commission avait fait valoir que la règle d’exclusion des non pharmaciens ne pouvait se justifier par l’intérêt général, car le cadre juridique dans lequel cette règle s’insérait était dépourvu de cohérence. La Commission faisait valoir ici qu’il existait des exceptions à cette règle d’exploitation des pharmacies par les seuls pharmaciens, qui en niaient la suprématie et la nécessité. Etait notamment pointé du doigt le fait que les hôpitaux peuvent exploiter des pharmacies internes et que les communes peuvent également exploiter dans certains cas, des pharmacies. Défendre les restrictions concernant le capital des sociétés exploitant des pharmacies au motif que l’indépendance des pharmaciens exploitants est nécessaire, devient difficile si l’on démontre par ailleurs que certaines pharmacies (hospitalières, communales) sont valablement organisées sur la base d’une une dépendance du pharmacien responsable (salarié) à l’égard de l’exploitant.

En ce qui concerne les pharmacies communales, la Cour estime que rien dans le dossier ne permet d’affirmer que les communes, détentrices de prérogatives de puissance publique, risquent de se laisser guider par un objectif commercial particulier et d’exploiter les pharmacies communales au détriment des exigences de la santé publique.

En ce qui concerne les pharmacies hospitalières, la Cour juge notamment que « aucun élément ne permet de présumer qu’ils auraient intérêt à la réalisation de bénéfices au détriment des patients auxquels les médicaments des pharmacies qu’ils abritent sont destinés ».

Le raisonnement de la Cour est bien entendu transposable au droit français concernant le capital des pharmacies.

Peut-il être repris dans le cas de la législation française sur l’exploitation des cabinets médicaux ?

2 – La portée de la solution dans le cas de la législation française sur l’exploitation des cabinets médicaux

Le raisonnement suivi par l’arrêt peut être transposé au cas des cabinets médicaux (2.1). C’est plutôt l’incohérence de la législation française qui pourrait faire obstacle à la transposition de la solution au droit français (2.2). 

2.1 – Portée de la solution en matière médicale

Au-delà de la spécificité du raisonnement fondé sur le caractère particulier des médicaments et la dangerosité d’une distribution non maîtrisée par des pharmaciens, il est manifeste que le raisonnement de la Cour de justice s’appuie sur des fondements qui portent au-delà du cas des pharmacies.

Il est constant que la médecine, entendue comme l’art de poser un diagnostic et d’appliquer et/ou prescrire  une thérapie, peut comporter de graves dangers pour la santé. Abstraction faite du problème de la définition des contours de la médecine, l’importance de la réserver aux médecins n’est pas contestée. La préoccupation de santé publique à la base du raisonnement commenté se retrouve donc dans le cas de l’exploitation des cabinets médicaux.

Et s’il est admis que la qualité de la distribution pharmaceutique est liée à l’indépendance des pharmaciens, il paraît difficile d’imaginer pourquoi la qualité de la médecine ne serait pas également liée à l’indépendance des médecins. L’intérêt privé du médecin à la réalisation de bénéfices,  ne se trouve pas moins que celui du pharmacien, (…)  « tempéré par sa formation, par son expérience professionnelle et par la responsabilité qui lui incombe, étant donné qu’une éventuelle violation des règles légales ou déontologiques fragilise non seulement la valeur de son investissement, mais également sa propre existence professionnelle ».

Quant à la marge de manœuvre reconnue aux Etats pour décider du niveau de protection de la santé publique qu’ils entendent assurer, elle doit évidemment être reconnue lorsqu’il s’agit des conditions d’exercice de la médecine, sauf à considérer que l’exercice de la médecine serait sans conséquence sur la santé publique…

Au fond, tout porte à penser que la législation française, en ce qu’elle réserve l’exploitation des cabinets médicaux aux médecins et aux sociétés d’exercice de la médecine tout en réservant la majorité des droits de vote (outre, dans certains cas, la majorité du capital) aux médecins, est conforme au droit communautaire.

En levant les incertitudes nées de la position prise par la Commission, l’arrêt restaure une sécurité juridique bienvenue. Cette sécurité n’est toutefois pas totale car l’arrêt laisse subsister quelques points de discussion.

 2.2 – Portée de la solution et cohérence de la législation

La Cour a été sensible à l’argument de la Commission tiré du lien entre la préservation de l’intérêt général (nécessité de protéger la santé publique) et la cohérence du régime juridique (présence d’exceptions venant contredire l’argument tiré de la nécessité de la règle).

Elle a répondu précisément aux objections en montrant que les exceptions à la règle d’exploitation des pharmacies par les non pharmaciens ne remettaient pas en cause la cohérence du dispositif.

Ainsi, l’exploitation des pharmacies par une personne publique (en l’occurrence une commune), n’est pas en contradiction avec l’objectif de préservation de la santé publique poursuivi par la règle de l’exploitation exclusive par un pharmacien, car rien ne permet de penser que la personne publique poursuivra un autre but que la préservation de l’intérêt général (en l’occurrence la santé publique). Le conflit d’intérêt que cherche à éviter la préservation de l’indépendance du pharmacien ne se produira donc pas.

De même, l’exploitation des pharmacies par un hôpital n’est pas non plus en contradiction avec l’objectif protégé par la règle de l’exploitation exclusive par un pharmacien, car « aucun élément ne permet de présumer qu’ils (les hôpitaux) auraient un intérêt à la réalisation de bénéfices au détriment des patients auxquels les médicaments des pharmacies qu’ils abritent sont destinés ». Ici, encore, le risque de conflit d’intérêt que cherche à éviter la préservation de l’indépendance du pharmacien ne se produira donc pas.

Le raisonnement peut-il être repris dans le cas de cliniques privées ?

Autrement dit, une législation (comme la législation française) qui permet à une clinique privée d’exploiter un cabinet médical (en salariant les médecins) alors qu’elle réserve aux associés professionnels internes la majorité des droits de vote dans les sociétés d’exercice libéral serait-elle à l’abri de la critique sous l’angle de la cohérence ?  Il est permis d’en douter.

D’un côté, suivant une équation libérale classique, rien ne permet de présumer que les cliniques auraient un intérêt à la réalisation de bénéfices au détriment des patients qu’elle prend en charge : la recherche de la satisfaction des patients doit dissuader les comportements abusifs et le raisonnement suivant lequel « une violation des règles légales ou déontologiques fragilise non seulement la valeur de l’investissement, mais également sa propre existence professionnelle » peut être appliqué – certes sous une autre forme  - à une clinique comme à un pharmacien.

D’un autre côté, et sauf à nier toute l’argumentation basée sur la nécessaire indépendance des professionnels, force est d’admettre que lorsque la clinique elle-même est détenue par des investisseurs non professionnels, le risque se retrouve.

En somme, soit la clinique est contrôlée par les médecins, et la conclusion prise par la Cour dans l’hypothèse des pharmacies exploitées par des hôpitaux publics ou par des communes peut être reprise, soit la clinique est contrôlée par des investisseurs non professionnels et le risque d’atteinte à l’indépendance existe (au moins en théorie, mais c’est bien ce risque théorique qui est reconnu dans l’arrêt et qui fonde la solution).  Dans le cas des cliniques, le problème de la composition du capital se retrouve donc et la question de l’indépendance de l’exploitant du cabinet médical n’est pas évincée.

La cohérence du système passe en réalité par la préservation des contraintes réglementaires pesant sur les cliniques (autorisations, accréditations, etc.). Dès lors que les pratiques déviantes menacent la pérennité de l’exploitation, l’actionnariat ne peut être tenté de les solliciter. L’équation retenue pour les pharmaciens, et fondée sur leur statut, vaut alors bien pour les cliniques privées.

Il est vrai que si la clinique porte en elle, statutairement, les garde-fous nécessaires à la préservation de l’indépendance des médecins auxquels elle recourt, il devient plus difficile de justifier qu’elle ne puisse détenir plus de la moitié du capital d’une société d’exercice. Difficile mais sans doute pas impossible : garantir l’indépendance à l’échelon de chaque structure peut-être jugé plus efficace et n’est donc pas incohérent. Ne reste-t-on pas, alors, dans le cadre de la marge de manœuvre reconnue aux Etats pour déterminer le niveau de protection de la santé publique qu’ils entendent voir respecter ?


[1] L’article 43 énonce :

« Dans le cadre des dispositions ci-après, les restrictions à la liberté d'établissement des ressortissants d'un État membre dans le territoire d'un autre État membre sont interdites. Cette interdiction s'étend également aux restrictions à la création d'agences, de succursales ou de filiales, par les ressortissants d'un État membre établis sur le territoire d'un État membre.

La liberté d'établissement comporte l'accès aux activités non salariées et leur exercice, ainsi que la constitution et la gestion d'entreprises, et notamment de sociétés au sens de l'article 48, deuxième alinéa, dans les conditions définies par la législation du pays d'établissement pour ses propres ressortissants, sous réserve des dispositions du chapitre relatif aux capitaux ».

L’article 56 énonce :

« 1. Dans le cadre des dispositions du présent chapitre, toutes les restrictions aux mouvements de capitaux entre les États membres et entre les États membres et les pays tiers sont interdites.

2. Dans le cadre des dispositions du présent chapitre, toutes les restrictions aux paiements entre les États membres et entre les États membres et les pays tiers sont interdites. »

[2] On rappelle que le droit français encadre de manière très voisine l’exploitation des pharmacies et de manière un peu plus souple, l’exploitation des cabinets médicaux.


Jean-Pierre VIENNOIS
Avocat associé
Cabinet Jacques BRET (Lyon)



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